Pathologie régionale du pied et de la cheville - radiologie
A. CHEVROT, N. CHEMLA, D. GODEFROY,
A.-M. DUPONT, B. VACHEROT, A. LANGER-CHERBIT
Hôpital Cochin - Paris
1.
INTRODUCTION
Le bilan radiologique standard du pied et de la cheville
comporte de nombreuses incidences permettant d'une
part une étude statique, d'autre part une étude morphologique
des différentes structures anatomiques.
Qu'il s'agisse de la cheville ou du pied, les radiographies
debout de face et de profil permettent de vérifier
les éléments architecturaux en position de fonction.
Les incidences standards classiques face, profil,
trois-quarts permettent une analyse morphologique
du pied et de la cheville et sont complétées au besoin
par des incidences particulières destinées à une analyse
plus précise de certaines régions anatomiques comme
le calcanéum ou le sinus du tarse, par exemple.
2.
RADIOGRAPHIES STANDARDS
2.1. Etude statique du pied et de la cheville
La radiographie du pied de face en charge
permet d'analyser :
- L'angle d'ouverture du pied entre le 1er et le
5deg. métatarsien normalement compris entre
25 et 30deg..
- L'angle compris entre le ler et le 2deg. métatarsien,
le métatarsus varus physiologique étant
normalement compris entre 5 et 10deg..
- Le valgus physiologique du gros orteil se mesure
par l'angle formé par le ler métatarsien
et la 1ère phalange du gros orteil normalement
compris entre 8 et 12deg..
- Les alignements des têtes des métatarsiens
permettent de classer les pieds selon 3 canons (fig.
1) :
- pied égyptien, le plus fréquent,
- pied grec,
- pied carré.
Figure 1 : Différents
types de pieds.
La radiographie du pied et de la cheville de profil
en charge permet de mesurer :
- L'angle de Fick correspondant à l'angle d'attaque
au sol des métatarsiens. Sa valeur normale
est de 18 à 25deg. pour le ler métatarsien
et va en décroissant jusqu'à 5deg. pour
le 5deg. métatarsien.
- L'angle compris entre la tangente au bord inférieur
du calcanéum et la tangente au bord inférieur
de l'astragale ou angle de convergence astragalocalcanéenne
normalement compris entre 25deg. et 35deg.. Cet angle
augmente dans le pied plat.
- L'angle de DJIAN ANNONIER formé entre une
droite joignant le pôle inférieur du
sésamoïde interne du gros orteil au point
le plus bas de l'articulation astragaloscaphoïdienne
et une droite joignant ce dernier point au plus bas
de la face inférieure du calcanéum.
Cet angle est normalement compris entre 120 et 125deg..
Il augmente en cas de pied plat et diminue en cas
de pied creux. - L'axe de MEARY : normalement l'axe diaphysaire
du ler métatarsien et l'axe de l'astragale
sont confondus. En cas de pied plat il existe une
verticalisation de l'astragale, en cas de pied creux
il existe une horizontalisation de l'astragale.
Les clichés de la cheville de face en charge
avec repère de l'appui plantaire (technique
de Meary ou technique de Djian) permettent de mesurer
la désaxation du talon par rapport à
l'axe du tibia.
Il existe normalement un valgus physiologique de
l'arrière-pied, l'axe du tibia coupant le plan
d'appui en un point situé à la jonction
du tiers interne et des deux tiers externes de l'appui
rectiligne sous-talonnier.
Enfin l'étude de l'appui antérieur
des têtes des métatarsiens (incidence
de GUNTZ ou trois-quart total du pied en charge)
apprécie l'équidistance tête-sol
des différents métatarsiens en charge.
2.2. Etude morphologique du pied et de la cheville
L'incidence de face du pied permet de visualiser
l'avant-pied avec la partie antérieure du tarse,
le scaphoïde, le cuboïde, les cunéiformes
et les métatarsiens dont les bases sont superposées
(fig. 2, 3, 4).
Pied de profil : visibilité de la
partie postérieure du pied, astragale et calcanéum,
scaphoïde et cuboïde mais les cunéiformes
et les métatarsiens sont superposés.
Pied déroulé permettant une
vue du pied en rotation externe et une bonne étude
de l'arrière pied avec projection un peu superposée
des différents os du tarse et non superposition
des métatarsiens.
D'autres incidences plus spéciales
sont destinées à des études particulières
:
- incidence rétrotibiale pour l'étude
du calcanéum.
- incidences de HIRTZ et CHAUMET pour l'étude
des cunéiformes.
La cheville de face :
- permet l'étude de l'interligne tibio-astragalien
de face.
- le tubercule antérieur du tibia plus externe
que le postérieur, empiète d'environ
8 mm sur le contour interne du péroné
permettant d'apprécier l'existence d'un diastasis
tibio-péronier.
Figure 2 : Pied. 1. tibia ;
2. péroné ; 3. astragale ; 4. calcanéum
; 5. scaphoïde ; 6. cuboïde ; 7. cunéiforme
; 8. métatarsien ; 9. 1er métatarsien
; 10. sésamoïde du gros orteil.
Notez l'absence de superposition des os de l'arrière-pied.
Figure 3 : Cheville de face. Les empiètements
péronéro-tibiaux inférieurs.
Figure 4 : Articulation tibio-tarsienne de profil.
La cheville de profil :
- analyse de l'interligne tibio-astragalien.
- bonne analyse de l'astragale et du calcanéum.
- superposition des malléoles.
- appréciation d'un éventuel épanchement
intra-articulaire.
- étude de l'opacité du tendon d'Achille
et du triangle graisseux de KAGER (espace clair rétro-tibial)
qui peut être comblé en cas de rupture
du tendon d'Achille.
3.
PATHOLOGIE STATIQUE DU PIED
3.1. Les déformations du pied chez le nourrisson
Soit graves, visibles d'emblée du domaine
du spécialiste, soit minimes (fig. 5), elles
peuvent traduire une malposition utérine et
s'accompagner d'autres déformations notamment
d'une dysplasie congénitale des hanches qu'il
faut rechercher impérativement (antécédents,
ressaut, radiographies du bassin).
Figure 5 : Pied du nouveau-né.
L'étude radiographique du pied du nourrisson
comporte des clichés de face et de profil et
la mesure des angles astragalocalcanéens. Les
valeurs normales sont :
- de profil, 25 à 30deg.
- de face, 15 à 30deg. (l'axe de l'astragale
se poursuit par l'axe du ler métatarsien ;
l'axe du calcanéum par l'axe du 4ème).
Sur les clichés de profil, la diminution de
l'angle définit un pied équin, une augmentation
en pied talus.
Sur les clichés de face une diminution de
l'angle définit un pied varus, une augmentation
un pied valgus.
La déformation la plus fréquente (85%
des cas) est le pied bot varus équin.
Les clichés de face et de profil en flexion
et extension maximum apprécient les caractères
de fixité de la déformation.
3.2. Les déformations des pieds de l'enfant
et de l'adolescent
Elles sont dominées par le pied plat valgus.
Rarement chirurgical, il se corrige le plus souvent
spontanément avec la croissance (fig. 6).
D'autres malformations peuvent être rencontrées
: le pied creux essentiel, plus rare et souvent de
cause neurologique, le pied valgus simple ou le pied
creux valgus.
3.3. Les déformations de l'adulte
La principale déformation observée
à l'âge adulte est l'hallux valgus
qui associe (fig 7) :
- une augmentation du valgus de la 1ère phalange
sur le ler métatarsien et un métatarsus
varus.
- une rotation du gros orteil avec projection des
sésamoïdes dans l'espace intermétatarsien.
Les osselets surnuméraires peuvent
être source de conflit avec les chaussures (fig.
8).
Les synostoses sont dominées principalement
par :
- la synostose calcanéo-scaphoïdienne
qui réalise un pont osseux de largeur variable
reliant l'angle supéro-interne de la grande
apophyse du calcanéum au bord inféro-externe
et postérieure du scaphoïde. La fusion
souvent incomplète entraîne un pied plat.
- la synostose astragalo-calcanéenne réalise
un bloc osseux complet ou incomplet entre l'astragale
et le calcanéum.
Elle est bien vue sur la radiographie de profil où
l'on note l'absence de solution de continuité
entre le relief supérieur du calcanéum
et le relief inférieur du sustentaculum tali
normalement séparés.
Figure
6 : Pied en charge chez l'adulte.
Figure 7 : Hallux-valgus.
Figure 8 : Les principaux os surnuméraires
du pied.
4.
PATHOLOGIE DU PIED EN DEHORS DES DESORDRES ARCHITECTURAUX
Les traumatismes peuvent entraîner des fractures
et des dislocations des articulations du pied. Nous
ne pouvons toutes les passer en revue.
Il est cependant important de savoir rechercher certaines
fractures qui peuvent passer inaperçues et
notamment la fracture du calcanéum.
Normalement les deux droites passant par le sommet
de l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure,
une par le bec de la grande apophyse, l'autre par
le sommet de la tubérosité postérieure
font un angle de 140 à 160deg. (angle de BOELHER).
Il existe une ouverture de l'angle en cas de fracture-tassement
du calcanéum (fig. 9).
Figure 9 : Angle de Bohler.
a) Normalement, les 2 droites passant par le sommet
de l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure,
l'une par le bec de la grande apophyse, l'autre par
le sommet de la tubérosité postérieure,
font un angle de 140 à 160deg..
b) Fracture-tassement du calcanéum : ouverture
de l'angle.
L'examen tomodensitométrique permet de faire
un bilan précis des lésions avant d'envisager
un traitement orthopédique ou chirurgical.
Les fractures de fatigue doivent être
aussi bien connues. On en distingue deux types :
- les fractures diaphysaires touchant essentiellement
la diaphyse du 2ème métatarsien (fig.
10). Elles se manifestent par une boiterie douloureuse,
une impotence fonctionnelle relative, une tuméfaction
d'allure inflammatoire du dos du pied consécutive
à une longue marche, souvent chez un sujet
jeune.
- la radio est normale à la phase de début.
- apparition secondaire d'une apposition périostée
retardée (8 à 10 jours), puis en 3 semaines
à 1 mois, d'un cal osseux permettant un diagnostic
rétrospectif définitif.
- les fractures de fatigue de l'os spongieux sont
plus fréquentes : elles se traduisent radiologiquement
par une condensation linéaire perpendiculaire
à l'axe des travées osseuses traduisant
le tassement d'un certain nombre de colonnes d'os
spongieux.
Figure 10 : Fracture de fatigue du 2deg. métatarsien.
a) Au début, pas d'anomalie en dépit
de la douleur.
b) Après 8 ou 10 jours, petite apposition périostée.
c) Cal de fracture.
Les entorses de la cheville résultent
le plus souvent d'un traumatisme en varus équin
et entraînent des lésions au niveau du
ligament latéral externe.
Les clichés dynamiques de la cheville de face
en varus forcé à la recherche d'un bâillement
tibio-astragalien et de profil à la recherche
d'un tiroir, permettent d'apprécier l'importance
des dégâts ligamentaires. Ils doivent
être réalisés de façon
bilatérale et comparative afin de ne pas méconnaître
une laxité physiologique.
L'arthrographie plus ou moins couplée au scanner
permet de faire un bilan des lésions ligamentaires
et cartilagineuses.
5.
PATHOLOGIE MEDICALE PROPRE AU PIED
5.1. Les ostéochondroses disséquantes
L'ostéonécrose aseptique du scaphoïde
tarsien présente deux aspects :
- la maladie de KOHLER survient sur un noyau d'ossification
chez un sujet jeune et entraîne à la
radio une ostéocondensation hétérogène.
La surveillance évolutive permet de voir
la réossification du secteur ostéocartilagineux
nécrosé.
- l'ostéonécrose aseptique du scaphoïde
de l'adulte ou maladie de MULLER-WEISS se traduit
par un aplatissement et une condensation de la partie
externe du scaphoïde qui se subluxe progressivement
en dedans. L'évolution à terme est
une arthrose scapho-astragalienne.
- l'ostéonécrose aseptique des 2ème
et 3ème métatarsiens (FRIEBERG-KOHLER)
touche essentiellement l'adolescent qui se plaint
de douleurs mécaniques de l'avant-pied :
- déformation de la tête du métatarsien
qui devient condensé,
- élargissement de l'interligne articulaire
très caractéristique.
Cette affection évolue vers l'arthrose.
5.2. L'algodystrophie
Elle peut être primitive, mais elle est le
plus souvent post-traumatique.
Elle entraîne une impotence fonctionnelle plus
ou moins associée à des troubles trophiques.
Les signes radiographiques sont retardés par
rapport au début des signes cliniques ; il
s'agit essentiellement d'une déminéralisation
hétérogène de type mouchetée
avec respect des interlignes articulaires.
L'aspect radiographique persiste deux à trois
mois après la guérison clinique qui
survient en 4 à 6 mois.
5.3. Les tumeurs
Les tumeurs primitives ou secondaires sont rares.
Le faux kyste du calcanéum, asymptomatique
correspond en fait à une image claire construite
par les travées osseuses du calcanéum
visibles sur le cliché de profil. Il peut parfois
présenter une calcification centrale.
6.
PIED ET PATHOLOGIE GENERALE
Des pathologies très diverses, infectieuses,
inflammatoires, métaboliques et autres peuvent
se manifester au pied.
6.1. Maladies métaboliques
6.1.1. Acromégalie
Les signes radiologiques sont les suivants :
- épaississement du coussinet plantaire (normalement
inférieur à 21mm)
- élargissement des interlignes articulaires,
notamment métatarso-phalangiens,
- aspect en ancre de marine des houppes phalangiennes.
6.1.2. Goutte
Les crises de goutte aigües touchent classiquement
l'articulation métatarso-phalangienne du gros
orteil (fig. 11).
Il n'y a pas d'anomalie radiologique.
La goutte chronique se caractérise essentiellement
par des tophi qu'ils soient intra-osseux ou péri-articulaires,
et des réactions ostéophytiques acérées
souvent bien visibles sur le cliché de profil
prédominant au niveau du tarse antérieur.
Ostéophytes et tophi goutteux aboutissent
au classique pied hérissé de la goutte.
Figure 11 : Pied goutteux. a) Arthropathie du gros
orteil. Géodes au voisinage de la métatarso-phalangienne
et de l'interphalangienne du gros orteil. Pincement
articulaire de la métatarso-phalangienne, ostéophytose,
irrégularité des sésamoïdes.
b) Pied de face : 1. Tophus intra-osseux ; 2. Arthropathie
usante. c) Arthropathie goutteuse inter-tarsienne
(pied hérissé) 1. Tophus acérés.
6.1.3. Ostéopathie thyroïdienne
L'acropathie thyroïdienne rare associe une hypertrophie
des parties molles des extrémités parfois
pseudopachydermique, associée à des
appositions irrégulières au niveau des
phalanges et des métatarsiens.
6.2. Rhumatismes dégénératifs
L'arthrose métatarso-phalangienne du gros
orteil se rencontre dans deux circonstances :
- sur hallux valgus, tardive résulte, de la
désaxation.
- hallux rigidus survient souvent sur un gros orteil
trop long ; on retrouvé des signes d'arthrose
de la 1ère articulation métatarso-phalangienne
(pincement, géodes et ostéocondensation
sous-chondrale associés à des ostéophytes).
Les talalgies plantaires communes : la radio
est souvent négative mais montre parfois une
exostose sous-calcanéenne (épine calcanéenne),
conséquence de l'irritation aponévrotique
(fig. 12).
Figure
12 : Epines calcanéennes. 1. épine sous-calcanéenne
; 2. épine achilléenne.
6.3. Rhumatismes inflammatoires
Les rhumatismes inflammatoires chroniques peuvent
atteindre le pied. Les principales pathologies sont
la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite
ankylosante et le rhumatisme psoriasique.
6.3.1. La polyarthrite rhumatoïde
Au début les lésions touchent le plus
souvent les articulations métatarso-phalangiennes.
L'atteinte de la 5ème métatarso-phalangienne
est fréquente et souvent muette cliniquement.
C'est un bon argument en faveur de la polyarthrite
rhumatoïde à rechercher systématiquement
(fig 13).
Figure 13 : Polyarthrite rhumatoïde
L'atteinte du tarse fréquente au début,
aboutit à terme à une tarsite fusionnante.
A un stade plus évolué, les atteintes
sont plus destructrices avec de multiples déformations.
La calcanéite est plus rare que dans la spondylarthrite
ankylosante.
6.3.2. Spondylarthrite ankylosante
Elle entraîne surtout des lésions de
l'arrière-pied sous forme d'érosion
et d'hyperostose au niveau du calcanéum dans
la zone d'insertion du tendon d'Achille (fig. 14).
C'est la calcanéïte de la spondylarthrite
ankylosante très évocatrice.
Elle atteint également l'avant-pied mais plus
tardivement que la polyarthrite rhumatoïde et
sans spécificité.
Des anomalies de même type se rencontrent dans
le syndrome de FIESSINGER-LEROY-REITER.
Figure 14 : Spondylarthrite ankylosante : calcanéite
éburnante.
6.3.3. Le rhumatisme psoriasique
Le rhumatisme psoriasique se caractérise par
des lésions bilatérales mais asymétriques
intéressant préférentiellement
les interphalangiennes distales qui sont grignotées
à leur périphérie avec réaction
périostée dans les zones d'insertions
ligamentaires.
Une calcanéïte identique à celle
de la spondylarthrite ankylosante est parfois réalisée,
se caractérisant par une prolifération
osseuse très importante.
Les lésions du tarse antérieur peuvent
se voir comme dans la polyarthrite rhumatoïde.
6.4. Les lésions des parties molles
Bursites, aponévrosites et tendinites sont
mieux analysées par d'autres techniques d'imagerie
plus adaptées à l'étude des parties
molles.
Les radiographies standards montrent essentiellement
un épaississement des parties molles et des
calcifications.
L'IRM est l'examen de choix dans ces indications.
Les tendons, ligaments et aponévroses apparaissent
comme des structures en hyposignal sur toutes les
séquences (T1 et T2).
En cas de tendinite, le tendon est épaissi
et peut présenter des modifications de signal
(hypersignal intratendineux).
En cas de rupture, il existe une solution de continuité
remplacée par une zone de signal intermédiaire
en T1 et d'hypersignal en T2.
En cas de bursite, il existe une augmentation du
volume de la bourse qui est le siège d'un épanchement
liquidien en hyposignal en T1 et en hypersignal en
T2.
7.
CONCLUSION
Diverses affections peuvent toucher le pied et la
cheville ; les incidences seront choisies en fonction
de la pathologie recherchée. La recherche des
désordres architecturaux se fait grâce
à des radios réalisées en charge.
Les radiographies standards du pied et de la cheville
sont une étape essentielle devant toute pathologie
avant de se lancer dans des examens complémentaires
plus invasifs.