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Date :
Identité :
1. Interrogatoire
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- Douleur
- absente 45
- légère (traitement
épisodique) 30
- moyenne (antalgique permanent) 15
- majeure 5
- spontanée, nocturne
0
-
- Support
- non nécessaire 3
- occasionnel (1 canne) 2
- permanent (1 ou 2 cannes) 0
-
- Périmètre
- illimité 8
- > 1 km 7
- < 500 m > 1 km 5
- vie courante 0
-
-
- Marche en terrain irrégulier
- normale 4
- difficile ou appréhension
2
- impossible 0
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- Anomalie de la marche
- marche et course normales 4
- marche normale 3
- boîterie
légère 2
- boîterie
modérée 1
- boîterie invalidante
0
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- Stabilité
- pas d'inst., chaussage normal
3
- sensation d'inst. et/ou entorse,
ou chaussage haut nécessaire 2
- instabilité majeure
0
-
- Escaliers
- montée
- normale 3
- rampe 2
- marche à marche 1
- impossible 0
- descente
- normale 3
- rampe 2
- marche à marche 1
- impossible 0
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2. Analyse clinique
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Mobilité A + B
- A globale
- > 40° : 15
- < 40 > 30° : 13
- < 30 > 20° : 10
- < 20 > 10°: 5
- < 10°: 0
-
- Station unipodale genou en extension
Laxité
- élévation pointe dix
fois de suite 10
- élévation pointe
cinq fois de suite 8
- station pointe seulement maintenue
5
- station pointe impossible,
stabilité à plat 3
- station pointe impossible, pas de
stabilité 0
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B flexion
dorsale
- présente 0
- nulle -2
- équin présent -5
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- Laxité
- nulle ou symétrique au
côté contro-latéral 2
- anomalie par rapport au
côté contro- latéral 0
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