Date : Codage dossier : Origine : NOM : Prénom : Né(e) le : Sexe : Téléphone : Taille : cms   Poids : kgs	Côté : Droit Gauche   Niveau d'activité (professionnel et/ou loisirs): actif moyen actif lourd sédentaire     Terrain diabète corticothérapie artériopathie troubles veineux
ETIOLOGIE Traumatique osseux Fracture bi malléolaire Fracture tri malléolaire Fracture du pilon tibial Fracture du talus Fracture de jambe Autre (en clair) ligamentaire (laxité chronique)   Inflammatoire PR autre (en clair) :   Hématologique   Dégénératif arthrose primitive ostéonécrose talienne aseptique   Autre (en clair) :	Antécédents infectieux (cheville) oui non   Intervention(s) antérieure(s) oui non nombre Ostéosynthèse AMO Arthroscopie Ostéotomie et/ou greffe Arthrolyse Autre (en clair)   Pathologies associées (membre homo latéral) : Hanche Genou Arrière-pied Avant-pied   Pathologie associée du membre contro-latéral : non oui